2023第一屆「心智與腦科學」 - 心理、神經、與大腦 科普寫作徵文 C組心理學－佳作：政大莊Ｏ翰
廣泛性焦慮症（Generalized Anxiety Disorder, GAD）是焦慮症的其中一個診斷，在精神疾病診斷準則手冊第五版（DSM-5）中，其診斷準則包含至少六個月以上的跨情境/事件憂慮（且認為難以控制）、有三項以上的症狀（包含感覺緊張或心情不定、容易疲勞、注意力不集中，腦筋一片空白、易怒、肌肉緊繃、睡眠困擾）、造成生活功能減損及無法歸因於其他物質或病況。（American Psychiatric Association，2014）
GAD的終身盛行率大約為6％，根據 Behar 等（2009）的研究，GAD的心理病理大致有五種模型可以解釋，分別是擔憂和廣泛性焦慮症的迴避模型（AMW）、不確定性不容忍模型（IUM）、後設認知模型（MCM）、情緒失調模型（EDM）及以接納為基的廣泛性焦慮症模型（ABM），以下分別說明各模型理論基礎與對應治療方式。
（1）AMW 模型認為，擔憂會抑制恐懼情緒的處理，包含恐懼刺激的本身、刺激的回應及恐懼背後的潛在意涵，從而導致個體無法對恐懼適應與消退。因此擔憂經常是不好的問題處理方式，而此現象又會回頭增強個體的威脅感知，強化擔憂。該模型還提到，早年的不安全依附關係，可能會使個體將世界視為一個危險的地方，而 GAD 的個體沒有足夠的資源來因應這些不確定的事件。
依據 AMW 模型發展的治療方法，包含對外在情境、思想、感覺、生理反應和行為的自我監控；放鬆技巧，如漸進式肌肉放鬆、腹式呼吸和愉悅的放鬆意象；使用一些方法（例如想像演練）來促進自我減敏； 藉由確定令人擔憂的特定時間和地點來逐步控制刺激； 認知重組，提高個體思想的彈性和獲得多種觀點的機會；憂慮結果監控，陪伴個案定期寫日記，以便監控具體的憂慮、他們擔心的結果以及這些憂慮的實際結果；專注於此時此刻及減少生活預期。
（2）IUM 模型認為，GAD 個體對於不確定或模稜兩可的事件會感受到充滿壓力或不安，並對此患有長期的焦慮。然個體相信擔憂會幫助因應或防止恐懼事件發生，但往往擔憂被隨著焦慮，且會導致負向問題導向及認知迴避，進一步維持擔憂。負向問題導向包含缺乏解決問題的自信、將問題視為威脅、容易在處理問題時感到沮喪、對問題解決的結果持悲觀態度；而認知迴避則包含思想替換、分散注意力、抑制等有助於避免喚醒認知上與憂慮相關的部分。
依據 IUM 模型發展的治療方法，包含自我監控、IU教育、擔憂信念評估、改
善問題導向、處理核心恐懼等，陪伴個案提高對不確定性的容忍度和接受度。而一個重要的治療目標是，幫助個案獲得更積極的態度，教導個案將問題視為生活中的正常部分，並將其視為機會而非威脅。
（3）MCM 模型認為，GAD 患者會經歷兩種類型的擔憂。當個體最初面臨引發焦慮的情況時，就會產生關於擔憂的正面信念（例如相信擔憂將有助於他們應對這種情況），這種被稱為第一型擔憂；而 GAD 的個體會對第一型擔憂產生負向的信念，擔心這些擔憂為無法控制，甚至擔憂本身是危險的，這種擔憂的擔憂可稱為後設擔憂，亦稱第二型擔憂。此第二型擔憂是 GAD 患者獨有的，其涉及許多無效策略，這些策略旨在透過嘗試控制行為、思想和/或情緒來避免擔憂（例如尋求保證、檢查行為、思想抑制、分心和避免焦慮)，而這些策略經常是無效的，也會導致個體對自我控制的能力失去信心。
依據 MCM 模型發展的治療方法，包含改變第二型擔憂的後設認知療法 (MCT) ，並向個案介紹處理憂慮的替代因應策略。整體來說，重點在調整個體對擔憂的依賴，學習將擔憂視為生活中的積極力量，以及停止將其視為無法控制和危險的負面看法。具體做法諸如個案闡述、社會化、討論關於無法控制的擔憂、擔憂的危險和積極的擔憂信念。
特別的是，社會化可以被理解為 MCT 的組成，鑑於 MCM 專注於個體在日常生活中對擔憂的功能失調信念，MCT 使用多種家庭作業策略來減少擔憂，例如不匹配策略（要求個案將某種情況的擔憂與實際情況的結果進行比較 ）或擔憂調製實驗（指導個案在不同場合增加或減少憂慮，以消除有關憂慮的正面信念）。
（4）EDM 模型由四個核心概念組成。第一是認為 GAD 患者會經歷情緒過度喚醒，或者說情緒比大多數其他人更強烈；這適用於正面和負面的情緒狀態，但特別適用於負面的情緒狀態。第二是與大多數人相比，患有 GAD 的人對自己的情緒理解較差。第三是他們對情緒的態度比其他人更消極（例如更認為情緒具有威脅性）。第四項，他們適應不良的情緒調節和管理策略，可能使他們處於更糟糕的情緒狀態。
更進一步說明，第一項（過度情緒喚醒）是指 GAD 的個體比其他人具有更低的情緒體驗閾值，且情緒更容易、更快速地展現，特別是負向情緒。第二項（對情緒的理解不足）包括在描述和標記情緒，以及獲取和應用情緒所傳達的有用資訊方面，是有缺陷的。而該模型認為，當前兩項結合時，便會出現第三項（對情緒消極），即當強烈情緒出現時，GAD 患者會變得不知所措、焦慮或不舒服，從而形成一個回饋循環。而上述會在第四項（更糟糕的情緒狀態）達到顯著。
依據 EDM 模型發展的治療方法，是目前正在開發一種基於 EDM 的情緒調節療法 （ERT），其假設是情緒調節的改善會導致 GAD 的改善。此介入措施將CBT 的要素（如自我監控、放鬆）與情緒調節（如提高情緒意識）和情緒迴避（如暴露）問題的技術結合。 ERT 的具體治療組成包括放鬆練習、信念重建、情緒心理教育、情緒技能訓練和體驗式暴露練習。
情緒教育的重點是讓 GAD 患者了解情緒在決策和人際關係中的重要性；情緒技能訓練旨在增強對情緒的理解和調節的技術。這些技能包括增強一個人對情緒的內感知，學習如何辨識和區分情緒，以及了解情緒背後的動機。熟悉這些與個人相關的情緒特徵可以幫助個案掌握情緒調節技能，而透過這些技能，他們學會識別情緒過度的情況以及如何管理。體驗式暴露練習在治療期間完成，旨在揭示和探索令人恐懼的核心情緒主題。
（5）ABM 模型主要包含四個成分，分別是內在經驗、與內在經驗的問題關係、經驗性迴避及行為限制。針對與內在經驗的問題關係部分，主要有兩層次，第一層次是對內在經驗的負面反應，意指當個體對內在經驗出現任何負面想法（例如將情緒反應判斷為極端或不良）或後設情緒（例如對恐懼的恐懼），其在監控、接受和解釋情緒方面會遇到困難；而第二層次是與內在經驗的融合，意指個案需要與對內在經驗的負面反應糾纏或「融合」。
針對經驗性迴避部分，被定義為主動和/或自動避免被視為威脅或負面的內在體驗，例如：擔心未來可能發生的事件或擔心小問題以避免更嚴重的問題。針對行為限制部分，是個體減少對個人認為有意義的有價值的行為或活動的參與（例如與家人共度時光)。
整體來說，一個人可能會感知到外在威脅，或者可能有不愉快的內在經歷，導致其進行經驗性迴避。這種迴避可以減少短期內因內在經驗而造成的痛苦；然而，從⻑遠來看，這種迴避會強化行為限制，使得個體變得越來越少地參與他認為有價值的活動。這會導致痛苦增加,從而引發更多負面的內在體驗，從而使這個循環持續。
依據 ABM 模型發展的治療方法，是目前正在開發的一種基於接納的行為療法（ABBT），該療法由三大治療部分組成，分別是關於 ABM 的心理教育、正念和接納練習及行為改變和有價值的行動。心理教育包括向個案分享有關 ABM 的知識，特別強調教導個案辨明自己正在使用擔憂作為一種策略，以避免更多令人痛苦的內在經驗，從而減少對有價值的行動的參與。此外，心理教育也關注情緒在準備行動、與他人溝通和增強生活體驗的功能。最後，心理教育的重點是將治療目標定義為促進有價值的行為，而不是減少焦慮等令人痛苦的內在經驗。
正念和接納練習的重點是促進對一個人的內在和外在感覺的積極、富有同理、非評判性和廣泛的認識，以此作為充分體驗當下時刻的一種方式。這是透過其他 GAD 治療（如AMW治療）中的技術（如自我監控和放鬆）來實現的。此外，個案會被要求標記內在經驗（如「我有悲傷的感覺」、「我認為我沒用」），這是為了幫助個案將自我認知與內在經驗分開或「化解」。治療的最後一個組成部分，是行為改變和有價值的行動，在這部分會請個案確立價值觀（即他認為有意義的生活面向）並評估他當前的行為與這些價值觀的一致性。此後，個案會被要求完成一系列寫作作業，以進一步提高對當前行為和價值觀之間關係的認識。透過這些練習，治療師致力於確保個案可以參與並且可以自我監控地去執行具體有價值的行動，目標是隨著時間的推移增加這些有價值的行動的頻率。
與諮商理論結合方面，目前除了上述治療方法與傳統認知行為治療外，並未有太多相關文獻。一篇 Taylor（2013）研究指出，短期焦點（SFBT）團體治療有助於幫助GAD 患者，減低焦慮症狀；另一篇 Susan（2016）文獻認為，以正念為基的認知行為治療（MBCT）對於 GAD 患者，也可以有效減輕其焦慮症狀，相當回應前文提及的 ABM 模型，對情緒有更多的覺察與接納。此外，個人覺得如果 GAD 與情緒連結息息相關，除了認知取向的心理治療外，關係與經驗取向應能有所結合，如完形、存在、個人中心主義治療等，幫助個案對於自己的內在經驗有更多的覺知、思考及接納，同時培養與自己此時此刻同在的經驗。
References
American Psychiatric Association. (2014). DSM-5精神疾病診斷準則手冊 (臺灣精神醫學會, Trans.). 合記.
Behar, E., DiMarco, I. D., Hekler, E. B., Mohlman, J., & Staples, A. M. (2009, DEC). Current theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): conceptual review and treatment implications. J Anxiety Disord ., 23(8), 1011-1023. 10.1016/j.janxdis.2009.07.006.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Generalized Anxiety Disorder. (2016). In S. Evans (Ed.), Mindfulness-Based Cognitive Therapy: Innovative Applications (pp. 145–154). Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-29866-5_13
Taylor, W. (2013). Effects of Solution-Focused Brief Therapy Group Counseling on Generalized Anxiety Disorder. Walden University ProQuest Dissertations Publishing.
